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Formulario adultos

 

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Are you teeth sensitive to cold or sweets? *
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Do you have dental insurance? *
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Are your teeth somewhat yellowed, darkened, or stained? *
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Have you ever experienced pain or discomfort in your jaw joint? (TMJ/TMD) *
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Are there any spaces between your teeth? *
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Do you grind your teeth or are any of the biting edges on your teeth chipped or worn down? *
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Do you have a "gummy" smile-showing too much gum tissue or have gums that are too thick? *
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Are you teeth sensitive to cold or sweets? *
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Are your gums red, puffy, or fo they bleed? *
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Do you have any grey, black, or silver (mercury) dental fillings in your teeth that you want to replace? *
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Do you have any old crowns that have dark edges at the top or that don't really look natural? *
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Do you smoke? *
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Do you drink alcohol? *
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I authorize the relase of medical and dental information to insurance carriers and to other healthcare providers involved in the care of this patinet and the use of records by Dr. Pancko for teaching purposes and scientific publication. Please advise Dr. Pancko of any changes in your childs medical or dental health while under the care of our office. I hereby authorize Dr. Pancko to obtain credit reports if necessary.
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Con tantas opciones de buenos ortodoncistas por la zona, después de mucha búsqueda, encontramos a la Dra Pancko. Estamos muy contentos. El médico es excelente, al instante nos dió la sensación de que nuestro hijo estaba en buenas manos.

Dave Marcus